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厦门“分级诊疗”是个什么模式?
发布时间:2016-09-03 | 字号:

厦门“分级诊疗”是个什么模式?

(南方都市报93日)

“糖尿病患者每年和医生会面的时间大概只有两小时,剩余的需要自我管理。”世界管理大师克莱顿·克里斯坦森在他的书中抛出了这样一个问题,而这也是中国正在面对的现实难题。

中国老百姓对健康的认知过于看重医疗服务体系,尤其是大型公立三甲医院,而疏于生活方式管理。后者是决定6 0 %的健康因素,对于高血压、糖尿病等慢性病患者的健康更是尤其关键。

过去5年,慢性病导致我国门诊量增加5 0 %、住院量翻番,急剧增加的慢病患者蜂拥至三级医院就诊,这使得医院长期处于“战时状态”。如果没有积极的预防和控制,一旦发生并发症、合并症,医疗费用将呈现“井喷”现象,给社会和家庭带来灾难性后果。

因此,厦门针对慢性病实行的“分级诊疗模式也在此关键时刻吸引了诸多外界目光,它能否为中国医改探索出一条可以复制的路径?南都记者近日随国家卫计委调研团队进行了一番考察。

三师共管

“社区的归社区,医院的归医院”

厦门市卫计委主任杨叔禹曾是一名中西医结合糖尿病专科医生。他从医经历中常遇到这样的故事:病人到大医院找专科医生,诊断结果是2型糖尿病,但此后,专科医生再未见过这个病人。两年过后,这个病人视力严重下降,眼睛都几乎看不清了。

该患者的确按照专科医生处方服药,但光吃药还不行,还需要定期监测才能看出治疗是否有效。

于是,当上卫生行政部门长官的杨叔禹开启了一场被称为“三师共管”的慢性病分级诊疗改革——— 由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的团队服务模式。

专科医师负责明确诊断与治疗方案,并经常去社区卫生服务中心带教、指导基层的全科医师;全科医师负责执行治疗方案,进行病情日常监测和双向转诊;健管师则侧重健康教育和患者的行为干预。

其中,健管师是厦门首创的医务岗位。在人均医生数量偏少的现实情况下,健管师是全科医生和专科医生的助手,从事健管师的既有社区护士、公共卫生医生,也有中医。他们在成为健管师之前,需要到医院接受专业的病种培训。

实际上,“管”患者的除了“三师”之外,还有他的病友。厦门组建了“高友网”和“糖友网”,还定期依托社区卫生中心构建病友俱乐部,分享自我健康管理经验。

厦门卫计委提供的数据显示,经过6个月强化管理干预,厦门慢性病患者的指标检测、遵医嘱服药、自我护理和早期症状识别的能力明显提升,以糖尿病为例,改革前后空腹血糖控制率从13 .4%提高到57.4%,糖化血红蛋控制率从17.3%提升到64.8%

厦门分级诊疗的经验之一就在于医疗机构和卫生主管部门认识到,慢性病管理需要被分为两种不同的业务———第一种是诊断和给出医疗方案,第二种是帮助患者坚持治疗。大医院无法做到慢性病精细化管理,而这种服务正是社区的强项。

不同级别的社区医疗机构进行分工与协作,这本是分级诊疗的“真谛”。中国社科院公共政策中心教授朱恒鹏多次考察厦门医改,他认为,分级诊疗的实现,其实不是“小病在社区,大病进医院”,而是“社区(能做)的归社区,医院(该做)的归医院”。

分级诊疗

“不要想一口吃成个大胖子”

厦门“三师共管”下的分级诊疗,在某种程度上已经成为中国医改的样板之一。旨在调整中国医疗服务体系倒金字塔格局的分级诊疗能否走向成功,厦门已成为一块试金石。

据南都记者了解,截至今年上半年,一共有19.9万高血压病人和8.2万糖尿病病人接受了厦门38家社区卫生服务中心的三师共管,分别占到全市的61.3%60.5%。两种疾病的控制达标率也分别超过了51.7%44%,较此前提升了20%以上,远高于全国平均水平。

用慢性病管理带动分级诊疗,这是厦门选择的路径。

改革也倒逼公立医院的瘦身与转型。目前,厦门市的大型三甲医院已经关闭糖尿病和高血压病两个病种的普通门诊,只开设专家门诊。通过下转病人到社区,厦门市平均住院日缩短到8.75天。自2012年以来,节省床位相当于每年新建一家1100张床位的医院。

多名曾经去厦门考察分级诊疗的医改研究专家都认为,厦门在分级诊疗上的做法要优于其他地方,特别是在慢性病管理上的做法值得全国推广。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰直言“厦门分级诊疗不是十全十美的,但应是目前全国最好的”。

此前,一些地方曾强制老百姓看病到社区首诊,引发社会极大反弹后又被迫取消。相比之下,厦门的做法是一种“柔性引导”。

此前,多地曾力推医联体,要求社区医疗卫生机构全部与大型三甲医院“绑定”,但北京大学政府管理学院教授顾昕曾表示,医联体模式所面临的问题是,虽然政府提出要实现“医疗资源共享和统筹利用”,但在操作过程中,并没有建立起合理的利益分配机制和激励机制,让各方都能在合理范围内赚到钱。

也有些地区医保部门仅仅推行差异化医保补偿,试图通过提高社区补偿比例吸引患者首诊,但在朱恒鹏看来,没有大医院医生的有力支撑,只会让患者选择去医院自费看门诊,或者多出一道前往社区开转诊单的手续,徒增患者麻烦,也浪费医保基金。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰也说,上下转诊和慢病管理如果做不到,这样的分级诊疗是有名无实的。

相比之下,厦门的做法认清了中国“基层服务能力有限、老百姓就医习惯尚需引导、大医院补偿机制尚未健全”的现实问题,选择了最容易诊断也最为普遍的糖尿病和高血压作为突破口,在整合医院困难的情况下,先整合医生,又通过临床治疗,将公共卫生服务带入。

国家卫计委体改司副司长姚建红在一次厦门医改的座谈会上,称厦门医改“没有眉毛胡子一把抓”,“心态特别好”,他还连说了3遍“不要想一口吃成个大胖子”来总结厦门经验。

厦门市卫计委宣传处负责人苏成豪也告诉南都记者,分级诊疗制度建立需要一个长期过程,难在坚持。如果不把基础打牢,急着推进追求漂亮的成绩单,很容易走偏。

改革难题

医院补偿机制将成下一步关键

据南都记者了解,实行分级诊疗后,厦门大学第一附属医院心内科、糖尿病科和总院普通门诊量均下降,心内科门诊量降幅达80%以上,糖尿病科降幅达40%以上。这两个科室的门诊收入也分别减少了23.3%20.73%,但住院收入则增加了27.54%7.34%

过去,由于基层医疗卫生机构是财政拨款单位,绩效固定,看病多少都是一个样,“基层医疗卫生机构常常会将病人往上推”,厦门一家三甲医院医生说。经过调整,社区医院的绩效考核更具激励性。

厦门市财政局社保处处长王楠榕也透露,接下来,财政局打算考核社区医院的门诊量来发放相应财政补助。

然而,厦门的改革也有无法回避的难题。“三师共管”发挥团队作用,形成有效的分工协作机制,但关键在于团队成员之间形成利益共同体,建立长效激励机制。

由于历史原因,厦门的社区卫生服务机构形成了院办院管和区办区管两种模式。岛内的15家社区卫生服务中心全部隶属于岛内三家大型公立三甲医院,岛外四区的23家基层医疗机构则是区办区管。

这意味着,岛内的社区卫生机构和大医院已是紧密型的医联体,分级诊疗无非是让医院收入“从这个口袋拿出来,放到另一个裤袋里”,而岛外基层医疗机构则相对独立,对大医院来说,如果没有相应配套激励机制跟进,基层医疗机构所得便是大医院所失。

厦门市财政局也意欲改变大医院过度依靠和追求门诊“走量”的经营模式,把原来对三级医院门诊量的定额补助,调整为对大医院实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制。

厦门大学第一附属医院副院长李卫华直言,鼓励专科医生下基层,是过渡时期的政策,可以带动社区的能力提升,但“也不能指望都下去,总是要回来的”。该院院长姜杰也坦承,需要有一种固定下来的补偿机制,医疗服务价格的调整是实现大医院合理补偿的关键。

厦门市目前正在努力推进的改革如何持续,还有待进一步观察。

三师共管

专科医师 负责明确诊断与治疗方案,并经常去社区卫生服务中心带教、指导基层的全科医师

全科医师 负责执行治疗方案,进行病情日常监测和双向转诊

健康管理师 侧重健康教育和患者的行为干预

分级诊疗

三甲医院关闭糖尿病和高血压病两个病种的普通门诊,只开设专家门诊

社区医院接纳糖尿病和高血压病患者,对其实施“三师共管”

(记者 吴斌)

 


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